Pozostała nam jeszcze do omówienia droga moczu od kanalika zbiorczego do pęcherza moczowego, a następnie na zewnątrz. Już w pierwszym rozdziale tej części wspomnieliśmy, że z ujść moczowodów mocz wypływa w zasadzie stale i następnie gromadzi się w pęcherzu moczowym, z którego jest wydalany 1—2 razy na dobę. Rozważmy teraz, dzięki jakim mechanizmom wydalanie moczu odbywa się okresowo, a nie stale, co byłoby wysoce niewygodne. Z anatomii wiemy, że ściany pęcherza moczowego zbudowane są z kilku przeplatających się wzajemnie warstw mięśniowych, które tworzą pierścień wokół ujścia cewki moczowej. Łatwo sobie wyobrazić, że gromadzenie moczu w pęcherzu możliwe jest dzięki skurczowi owego pierścienia, zwanego zwieraczem, przy równoczesnym stopniowym rozciąganiu mięśni tworzących ściany. Odwrotnie, rozluźnienie zwieracza i skurcz mięśni ściany będą prowadziły do wydalenia moczu z pęcherza. Oczywiście rozluźnienie jednych i skurcz drugich mięśni muszą zachodzić równocześnie, zgodność zaś tę warunkuje układ nerwowy, który za pośrednictwem nerwdw przesyła odpowiednie impulsy do właściwych mięśni. Czytelnicy wiedzą, że mięśnie zwane gładkimi, a z takich właśnie zbudowana jest ściana pęcherza moczowego, są niezależne od naszej woli, co wiąże się z ich unerwieniem przez specjalną część układu nerwowego, zwaną autonomiczną. Układ autonomiczny składa się z dwu rodzajów włókien noszących nazwy — sympatycznych i parasympatycznych i mających osobne ośrodki kierownicze w rdzeniu kręgowym i mózgu. Z reguły do danego narządu docierają włókna obu rodzajów, przy czym przewodzą impulsy antagonistyczne. Poniższy, bardzo schematyczny rysunek pozwoli nam zorientować się w unerwieniu pęcherza moczowego i zrozumieć współdziałanie różnych jego mięśni. Jak widzimy, do pęcherza moczowego dochodzą włókna nerwowe zarówno układu sympatycznego, jak i parasympatycznego, które mają swe zakończenia w ścianach i zwieraczu. Podrażnienie włókien sympatycznych prowadzi do skurczu zwieracza i rozluźnienia mięśni ścian, a więc otrzymujemy sytuację, w której mocz gromadzi się w pęcherzu. Podrażnienie natomiast włókien parasympatycznych, rozluźniając zwieracz i powodując skurcz mięśni ścian, prowadzi do wydalenia moczu zawartego w pęcherzu. Obok włókien układu autonomicznego na schemacie zaznaczono jeszcze włókna zaczynające się w ścianie pęcherza i biegnące do rdzenia kręgowego. Przewodzą one impulsy płynące z pęcherza, a powstające w czasie rozciągania jego ścian przez gromadzący się mocz. W miarę coraz większego rozciągania ścian pęcherza przez gromadzący się mocz impulsy te stają się coraz silniejsze, aż wreszcie pobudzają układ parasympatyczny, co powoduje, jak wiemy, opróżnianie pęcherza. Wszystko byłoby wyjaśnione, gdyby nie uczyniona na początku wzmianka, że czynność mięśni gładkich jest niezależna od naszej woli. Wiemy bowiem dobrze, że częstość i czas oddawania moczu możemy w dość szerokich granicach regulować zgodnie z naszym życzeniem. Umożliwiają to właśnie włókna nerwowe biegnące od pęcherza do rdzenia kręgowego. Impulsy czuciowe wywołane rozciąganiem ścian pęcherza moczowego biegną wzdłuż tych włókien do rdzenia kręgowego, a stąd mogą przechodzić do dalszych odcinków centralnego układu nerwowego. W ten sposób również ośrodki w korze mózgowej zostają poinformowane o stanie wypełnienia pęcherza moczowego. Mogą one w przypadku niemożliwości natychmiastowego opróżnienia pęcherza moczowego' wysłać impulsy pobudzające układ sympatyczny i hamujące parasympatyczny, aby umożliwić dalsze gromadzenie moczu. Jest to możliwe, ponieważ zarówno układ sympatyczny, jak i parasympatyczny są podporządkowane wyższym ośrodkom nerwowym. Dzięki temu oddawanie moczu jest w pewnym stopniu zależne od naszej woli. Oczywiście ta kontrola jest ograniczona stopniem rozciągliwości ścian pęcherza moczowego i przy nadmiernym wypełnieniu nawet działanie centralnego systemu nerwowego zapobiegające wydaleniu moczu okazuje się niewystarczające. Nieco odmienna sytuacja występuje u dzieci, u których wskutek niedojrzałości układu nerwowego włókna biegnące od pęcherza moczowego do rdzenia kręgowego nie są zdolne tak sprawnie doprowadzać impulsy do centralnego systemu nerwowego jak u dorosłych. Nawet stosunkowo niewielka ilość moczu szybko prowadzi do wzrostu ciśnienia we wnętrzu pęcherza i podrażnienia układu parasympatycznego, co j powoduje akt wydalenia. Bodźce natomiast z rozciąganej ściany pęcherza moczowego nie docierają do centralnego układu nerwowego, który jak pamiętamy, w zależności od potrzeby może zapobiec natychmiastowemu wydaleniu moczu. Innymi słowy, opróżnianie pęcherza moczowego' u małych dzieci zachodzi w drodze przebiegającego w rdzeniu kręgowym odruchu, który tylko w niewielkim stopniu jest kontrolo-wany przez wyższe ośrodki nerwowe. To wyjaśnia, dlaczego małe dzieci oddają mocz częściej niż dorośli i dlaczego czasem, zwłaszcza zaabsorbowane zabawą, nie potrafią uczynić tego z zachowaniem właściwego rytuału, lecz siusiają wprost do majteczek lub łóżeczka. Na karcenie opiekunów mały winowajca odpowiada z największym spokojem, że nie zauważył, iż mu się chce siusiu. Nie ma w tym, jak widzimy, cienia blagi, rzeczywiście impulsy wywołane rozciąganiem przez gromadzący się mocz ścian pęcherza nie dotarły do centralnego układu nerwowego i oddanie moczu nastąpiło w drodze odruchu rdzeniowego zupełnie nie-świadomego. Nie jest wykluczone, że tak często spotykane wśród dzieci zjawisko moczenia nocnego jest również wynikiem braku kontroli centralnego systemu nerwowego nad czynnością opróżniania pęcherza moczowego. Obok wspomnianej już niedojrzałości układu nerwowego sprzyja temu zmniejszenie wrażliwości ośrodków nerwowych w czasie snu. W rozdziale traktującym o budowie układu wydalniczego wspomniano, że czynność nerek i dróg wyprowadzających mocz są od siebie ściśle uzależnione. Przed chwilą widzieliśmy, że czynność nerek polegająca na stałej produkcji moczu powoduje cały łańcuch reakcji, które prowadzą początkowo do gromadzenia, a następnie do wydalenia moczu z pęcherza moczowego. Powstaje pytanie, czy przeciwnie, prawidłowa lub nieprawidłowa czynność dróg moczowych ma wpływ na funkcjonowanie nerek? Wyobraźmy sobie np., że kamień moczowy utknął w ujściu cewki moczowej uniemożliwiając odpływ moczu. Napływający do pęcherza mocz stopniowo rozciąga jego ściany, a po pewnym czasie, gdy zdolność do rozciągania ściany pęcherza zostanie wyczerpana, zaczyna się gromadzić w moczowodach i miedniczkach. W następnym etapie mocz gromadzi się w kanalikach nefronu, i to pod coraz większym ciśnieniem, które w pewnym momencie może przekroczyć ciśnienie hydrodynamiczne krwi. To ostatnie zaś, jak wiemy, powoduje filtrację moczu w kłębkach, a więc gdy ciśnienie moczu w nefronie będzie wyższe od ciśnienia filtrującego, produkcja moczu ustanie. Innymi słowy, zahamowanie odpływu moczu z pęcherza moczowego doprowadza do ustania czynności nerki. Oczywiście stan taki nie może trwać zbyt długo, gdyż ucisk naczyń kłębka przez gromadzący się mocz prowadzi do upośledzenia odżywienia nerki, a w dalszej konsekwencji do jej zaniku. Jeżeli ten zanik osiągnie pewien stopień, to nawet po usunięciu przeszkody w odpływie moczu nerka nie będzie w stanie podjąć swej czynności. Z podobnym mechanizmem mamy do czynienia w pozornie błahym schorzeniu — w zapaleniu miedniczek nerkowych. Proces zapalny toczący się w drogach moczowych dość łatwo rozprzestrzenia się na samą nerkę, a zwłaszcza na brodawki nerkowe. Zmieniona zapalnie tkanka brodawek nerkowych uciska kanaliki, utrudniając odpływ moczu. Jak wykazano przed chwilą, utrudnienie odpływu moczu prowadzi do upośledzenia filtracji w kłębku oraz do zmian zanikowych w nerce wskutek ucisku naczyń kłębkowych. Powstające zaś zmiany zanikowe mogą być w pewnych warunkach nieodwracalne. Jak widzimy, nie wolno wspomnianej choroby lekceważyć, co często się zdarza, ale starannie wypełniać polecenia lekarza. Mówiąc o wodniczce tętniącej powiedzieliśmy, że w pierwszym rzędzie spełnia ona rolę osmoregulacyjną, a dalej przekonaliśmy się, że nerki ssaków również spełniają czynność regulacji ciśnienia osmotycznego płynów tkankowych. Na wstępie powiedzieliśmy też, że funkcja nerek jest niesłychanie złożona i wieloraka, a przedstawione tu czynności, poza nielicznymi nie wyjaśnionymi dziś zjawiskami, nie wydają się tak dalece złożone. Czy oznacza to, że w ferworze opisu popełniono nieścisłość? Aby rozwiać te wątpliwości, na zakończenie zajmiemy się jeszcze inną czynnością nerki, która została poznana w niezbyt odległym czasie.