Cel leczenia chirurgicznego jest dwojaki: po pierwsze leczni­czy, co oznacza ostateczne wyleczenie choroby; po drugie paliatywny — złagodzenie bólów, a — być może — i przedłu­żenie życia. Jest zrozumiałe, że najbardziej zadowalające warunki do leczenia nowotworu powstają wtedy, gdy nowotwór został rozpoznany wcześnie i może być usunięty przez chirurga. Nie­stety, nie zawsze jest to możliwe i wtedy staje się pożądane, aby chirurg rozważył plan postępowania wspólnie z innymi specjalistami, których kwalifikacje mogą zapewnić możliwą do przyjęcia alternatywę. Operacje doszczętne: Chirurg bywa niekiedy pytany, czy wyleczenie nowotworu za pomocą operacji jest w ogóle możliwe. Do takiego pytania skłania fakt, że każdy człowiek zna osoby, u których operacja doszczętna zawiodła. Natomiast nie są znane osobie pytającej liczne wyniki pomyślne, ponieważ wyleczeni pacjenci zwie­rzają się z przebytej choroby i operacji tylko bliskim krew­nym i przyjaciołom. Fakt, że chirurg może wyleczyć chorobę nowotworową, jest kwestionowany głównie przez statystyków oraz przez ludzi, którzy wierzą, że ostateczne zejście tej cho­roby nie zależy od leczenia, lecz jest w każdym przypadku z góry zdeterminowane przez własną naturę danego nowotwo­ru. Jest to postawa beznadziejna i żaden klinicysta nie może jej aprobować. Przeczy jej niewątpliwy postęp, jaki dokonał się w ostatnich 30—40 latach w leczeniu nowotworów tak częstych, jak rak sutka, jelita grubego czy jamy ustnej, cho­ciaż istnieją również inne raki, w których leczeniu wysiłki nasze okazały się — jak dotąd — mniej skuteczne: np. rak płuca czy żołądka. Przekonanie o uleczalności nowotworów opiera się na prze­świadczeniu, że powstają one zwykle w tkance jako zmiana ograniczona, rosną w ciągu różnie długiego czasu w miejscu, w którym powstały, po czym rozsiewają się do najbliższych węzłów chłonnych, w końcu zaś do odległych części ciała. Każdy klinicysta zna chorych na nowotwory, które odznaczały się bardziej niezwykłym lub wręcz dziwacznym przebiegiem, ale ogólnie biorąc choroba przebiega według podanego wzo­ru. Stąd płynie wniosek bezpośredni, że nowotwór uchwyco­ny we wczesnym okresie rozwoju może być całkowicie wyle­czony. Zasadniczą cechą doszczętnego chirurgicznego leczenia no­wotworów jest to, iż powinno ono być wystarczające. Właści­we leczenie powinno polegać na całkowitym usunięciu nowo­tworu wraz z najbliższym otoczeniem w bezpiecznych grani­cach prawidłowych nie zajętych przez nowotwór tkanek. W określaniu tego, co stanowi w danym przypadku bezpieczną granicę chirurg powinien się opierać na swej wiedzy o histo- rii naturalnej choroby nowotworowej i na swym doświad­czeniu. Zachowanie tej granicy może wymagać usunięcia ca­łego narządu, np. sutka lub gruczołu tarczowego, żołądka albo nerki. Innym razem trzeba odjąć kończynę, jak to bywa w nie­których postaciach nowotworów złośliwych kości czy w nie­których nowotworach tkanek miękkich, jak np. w złośliwym zaśniadzie, nawet wtedy, gdy te guzy są małe. W niektórych rakach powierzchownych, jak np. w zmianie zwanej wrzodem żrącym (ulcus rodens) — granica bezpieczeństwa przebiega w pobliżu tkanki nowotworowej. Operacja doszczętna uleczalnego nowotworu obejmuje z re­guły usunięcie węzłów chłonnych znajdujących się V pobliżu guza i z tego powodu narażonych na inwazję, gdy choroba zaczyna się rozprzestrzeniać ze swego pierwotnego siedliska. Ten akt operacji bywa niekiedy pomijany, zwłaszcza gdy w węzłach nie ma uchwytnych zmian chorobowych; innym razem okolica węzłów chłonnych zostaje poddana napromie­nianiu zamiast operacji; czasami operacja bywa odraczana do chwili pojawienia się objawów zajęcia węzłów przez sprawę nowotworową. Chirurdzy nie powzięli jeszcze ostatecznej de­cyzji co do poszczególnych sposobów postępowania. Niekiedy sądzą nawet, że węzły chłonne mogą stanowić barierę obron­ną, jaką są w zakażeniach ropnych. Odpowiedź na to pytanie można będzie uzyskać w niedługim czasie, ponieważ badania są prowadzone bardzo intensywnie. W przypadkach powierzchownego i dobrze widocznego no­wotworu dobór przypadków potencjalnie uleczalnych nie spra­wia zazwyczaj żadnych trudności. Natomiast w nowotworach narządów wewnętrznych rozstrzygnięcie za lub przeciw ope­racji doszczętnej i o jej rozmiarze może zapaść tylko podczas operacji, gdy guz zostanie odsłonięty i ustalony jego zasięg. Operacja doszczętna może, niestety, pozostawić znaczne zniekształcenie, które działa przygnębiająco przede wszystkim na pacjenta, ale także na współczującego mu lekarza, co nie­kiedy odstręcza go od doradzania takiego leczenia. Usunięcie szczęk, krtani, wysokie odjęcie kończyny górnej w barku i kończyny dolnej należą do kategorii takich zabiegów. Chi­rurg nie powinien obawiać się wyjaśniania konieczności pod­dania się takim amputacjom lub dyskutowania ich zalet i wad; ale ostateczna decyzja należy do pacjenta. Doradzając do­szczętny zabieg chirurgiczny należy powiadomić pacjenta, że istnieją obecnie pomysłowe przyrządy, np. sztuczne piersi, sztuczna krtań oraz coraz doskonalsze protezy kończyny gór­nej i dolnej, protezy o wielkiej wydajności, pomagające zła­godzić inwalidztwo i zamaskować zniekształcenie. Mówiąc dotychczas w tym rozdziale o leczeniu chirurgicz­nym nowotworów, mieliśmy na myśli operacje wykonywane za pomocą skalpela. Jednakże są obecnie dostępne również inne narzędzia i przyrządy do wykonywania amputacji. Prąd elektryczny jest od wielu lat stosowany do wycinania lub niszczenia niewielkich guzów jako współczesny odpowiednik żrących maści z dawnych czasów. Potem zostało wymyślone nowe narzędzie w postaci instrumentu, który wytwarza na swym zakończeniu silny chłód. Kriochirurgia jest stosowana do niszczenia niektórych guzów mózgu, powierzchownych ra­ków skóry i raka gruczołu krokowego. Metoda ta znajduje się jeszcze w powijakach i musi upłynąć sporo czasu, zanim będzie można ocenić jej trwały walor jako broń chirurga on­kologa. Niezawodność i bezpieczeństwo współczesnej chirurgii stwo­rzyły nowe poważne zagadnienie, które chirurg musi rozwią­zywać. Uznając i rozumiejąc, że wczesny nowotwór jest ule­czalny, czy powinien chirurg wypowiadać się za rozległymi zabiegami miejscowymi, za szerokim wycinaniem, aby uchro­nić chorego od wznowy? Czy powinien on w przypadkach wczesnego nowotworu uciekać się do takiej operacji, którą wykonuje się zwykle w nowotworze bardziej zaawansowanym? Czy powinien na przykład wycinać cały żołądek w przypadku wczesnego nowotworu? Czy naprawdę powinien on wykony­wać coraz rozleglejsze operacje w przypadkach coraz mniej­szych guzów? Większość chirurgów na pewno odstraszałoby takie postę­powanie, gdyby wielki zabieg miał prowadzić tylko do oka­leczenia lub większego inwalidztwa, ale większość chirurgów czułaby się zmuszona wykonywać rozległe operacje, jeżeli istniałyby dowody, że takie postępowanie istotnie zapewnia lepsze widoki na trwałe wyleczenie. Taki pogląd pobudził właśnie niektórych chirurgów do pierwotnego wykonywania operacji, które można nazwać „superradykalnymi", a innych chirurgów do traktowania wzno­wy nowotworu po prawidłowo wykonanej operacji pierwotnej jako wyzwania do jeszcze bardziej heroicznych prób rozległe­go wycinania nowotworu. Nie ma, jak się wydaje, wielkich możliwości do wykonywania tego rodzaju operacji, ale nie należy wyłączyć ich całkowicie z repertuaru zabiegów leczni­czych, ponieważ w niektórych wypadkach mogą się okazać użyteczne. Błędne jest odrzucanie koncepcji superradykalnych operacji z powodu nieznajomości efektów, jakie mogą przy­nieść lub z powodu niechęci do ich wykonywania. Wymaga­ją one od chirurga odwagi, niekiedy nawet bezwzględności i —-co jest oczywiste — wirtuozerii technicznej wysokiej kla­sy. Najważniejsze pod względem praktycznym wskazania do tego rodzaju operacji powstają w przypadkach, kiedy nowo­twór już wyszedł poza granice pierwotnego siedliska i ogarnął tkanki lub narządy w najbliższym sąsiedztwie, lecz jeszcze nie dał przerzutów do odległych okolic ciała.