W większości szpitali leczenie chorych z zaawansowanym ra­kiem sutka odbywa się według ustalonego wzorca. Jeżeli cho­ra jest w wieku przed przekwitaniem, usuwa się jej jajniki. Jeśli takie leczenie zawodzi, podaje się hormony doustnie lub we wstrzyknięciach. Jeżeli guz nadal się powiększa, dokonuje się usunięcia nadnerczy. W niewielu ośrodkach usuwa się też przysadkę, ale taka operacja wymaga warunków odpowiednich do wykonywania operacji neurochirurgicznych. Prawie wszyst­kie chore są leczone według tego schematu, ponieważ dotych­czas nie opracowano kryteriów dla dobierania odpowiednich przypadków, a eliminowania takich, w których większe za­biegi chirurgiczne nie są potrzebne. W ostatnich kilka latach odkryto nową próbę, która przynosi praktyczne propozycje dla właściwego doboru chorych. Pracownicy naukowi w Anglii, Francji, Japonii i Stanach Zjednoczonych wykazali, że chore podatne na leczenie wydzielają z moczem prawidłową ilość ciał pochodzących z hormonów męskich, podczas gdy chore niepodatne wydzielają nieprawidło­wo niską ilość tych ciał. Przyczyna takiej zależności między wydzielaniem androgenów a klinicznym przebiegiem raka sutka jest zupełnie nieznana, ale praktyczne korzyści uzyskiwa­ne za pomocą tego testu są wyraźne. Spostrzeżenia dotyczące zależności między wytwarzaniem hormonu a podatnością nowotworu na leczenie mają duże znaczenie. Z tego powodu zostały zapoczątkowane szeroko zakro­jone poszukiwania podobnych powiązań z rakiem mniej roz­przestrzenionym, a nawet u zdrowych kobiet. Wczesny rak sutka: W większości przypadków rak sutka występuje na początku w postaci niewielkiego guzka. Większość guzków znajdowa­nych w sutku jest charakteru niezłośliwego, ale pewne roz­poznanie raka można uzyskać tylko po usunięciu i mikrosko­powym zbadaniu guzka. U niektórych chorych w chwili roz­poznania nowotwór już rozprzestrzenił się do odległych czę­ści ciała (przerzuty). Jako pierwsze są zazwyczaj zajęte wę­zły w dole pachowym. Doszczętna operacja raka sutka polega na usunięciu całego sutka z okolicznymi węzłami chłonnymi. Wciąż jeszcze trwa dyskusja, czy i w jakiej mierze ope­racja może zapewnić prawdziwe wyleczenie raka, ale więk­szość chorych żyje dłużej niż 5—10 lat bez jakichkolwiek obja­wów choroby. Niemniej powstało do rozwiązania ważne za­gadnienie: u pewnej liczby chorych pojawia się bardzo szyb­ko nawrót choroby i nie znamy, jak dotąd, sposobów zupełnie pewnego ustalenia przed operacją, u których kobiet ta wzno­wa się pojawi. Ostatnio uzyskane zostały dowody, że kobiety, u których w krótkim czasie dochodziło do wznowy raka, wykazują ten sam objaw, jaki występuje u chorych z zaawansowanym ra­kiem: wydalają one z moczem bardzo małą ilość metabolitów androgenowych. To spostrzeżenie dało bodziec do podjęcia w skali międzynarodowej prób zmierzających do uzupełnienia operacji raka sutka dodatkowymi metodami leczenia, które mogłoby zmniejszyć częstość występowania wznowy nowotwo­ru. Staje się obecnie niezbędne opracowanie kryteriów selekcji chorych do takiego zapobiegawczego leczenia uzupełniającego. Stosowanie tego leczenia bowiem u wszystkich pacjentek objęłoby również i te przypadki, w których operacja zapew­niałaby sama przez się całkowite wyleczenie bez dodatkowego leczenia mogącego spowodować niepożądane skutki uboczne. Przedkliniczny okres raka sutka: Stwierdzenie, że niektóre chore z wczesnym rakiem sutka wy­kazują wyraźne anomalie w wydalaniu sterydów z moczem, pobudziło onkologów do interesujących rozważań. Czy obec­ność małego guzka, niekiedy nie większego niż ziarnko grochu, prowadzi już do zaburzeń w wydalaniu hormonów, czy też owa anomalia hormonalna nie ma związku z genezą ra­ka? Należy z naciskiem podkreślić, że do okresu, w którym rak może być rozpoznany, upływa czas, równy 2/3 długości życia guza. Jeśli nowotwór rozpoczyna swe życie jako jedna komórka, to po pierwszym podziale powstają 2 komórki, a po ich podziale — 4. Te z kolei dzielą się na 8 komórek, później na 16, 32, 64, 128 itd. Między jednym a następnym podziałem komórek upływa około miesiąca, tak iż musi upłynąć wiele czasu, zanim utworzy się skupisko 100 milionów komórek, a dopiero przy takiej liczbie komórek staje się widoczny lub wyczuwalny mały guzek w sutku. Wprawdzie utworzenie takiego guzka może trwać długo, ale powstał on w wyniku zaledwie 30 kolejnych podziałów komó­rek. Gdy guzek stał się już widoczny, wystarczy niewiele dalszych podziałów (zwykle około 10—15), aby się utworzył wielki guz (jeżeli nie podjęto wcześniej leczenia). Obliczono, że w przypadku raka sutka długość okresu, w którym z jednej komórki powstaje 100 milionów komórek, wynosi przeciętnie 10 lat. Jeżeli przemiana komórki prawidło­wej w komórkę złośliwą jest spowodowana nieprawidłowym pod względem hormonalnym środowiskiem lub jeżeli kolejne podziały komórek odbywają się szybko pod wpływem rozko-jarzonej regulacji hormonalnej, to powinniśmy poszukiwać zmian nowotworowych w sutku już u kobiet po trzydziestce, ponieważ w 10 lat później następuje nagły wzrost zapadal­ności na raka sutka. Badania perspektywiczne: Jedynym sposobem sprawdzenia, czy zaburzenia w wytwarza­niu hormonów poprzedzają pojawienie się raka sutka, są bada­nia perspektywiczne. Oznacza to, że należałoby zbadać dokład­nie zachowanie się środowiska hormonalnego w wielkiej zbio­rowości zdrowych kobiet, a następnie zaczekać, aż część zba­danych osób zgłosi się z objawami raka sutka. Sprawdzenie zapisu uprzednich badań wyjaśni, czy istniały u tych osób za­burzenia w wydzielaniu hormonów, zanim został wykryty rak. Takie badania prowadzone są w ciągu ostatnich lat w Im­perial Cancer Research Fund w Guy's Hospital w Londynie. Chociaż rak sutka jest najbardziej pospolitym rakiem u kobiet, rozpiętość wieku kobiet, u których on występuje, jest znacz­na. U kobiet w wieku 35—55 lat występuje on co roku w pro- porcji 1 :800. Można więc oczekiwać, że wśród populacji 5000 zdrowych ochotniczek, znajdzie się co roku 6 przypadków ra­ka sutka. Badanie, o którym mowa prowadzone jest w Guernsey. Ta mała wyspa ma 45 000 mieszkańców silnie ze sobą spowinowa­conych i odznaczających się mocnym poczuciem obywatelskim. Pozwoliło to zebrać całodobową ilość moczu od 5000 ochotni­czek. Równie ważne jest to, że na wyspie pracuje niewielu le­karzy i jest tylko jeden szpital, co zapewnia, że żaden przy­padek raka wśród 5000 ochotniczek nie będzie przeoczony. Mocz zamrażano do —20 C° i przesyłano samolotem do bada­nia do Londynu. Badanie wszystkich 5000 próbek moczu na obecność androgenów byłoby bardzo pracochłonne i trudne, więc sporządzano wyciąg z moczu do przechowania. Gdy u którejkolwiek z pośród 5000 ochotniczek wykrywano raka, wykonywano analizę jej moczu poszukując metabolitów androgenowych oraz w moczu 10 zdrowych kobiet. Ponieważ przyjęto za słuszną tezę, że u kobiet chorych na raka poziom sterydów w moczu jest obniżony już przed wykryciem raka, więc oczekiwano, że wyniki badania moczu kobiet chorych na raka powinny się różnić od wyników badania moczu zdrowych kobiet. Z tymczasowych doniesień z Guernsey wynika, że u % ko­biet chorych na raka sutka zaburzenia w wydalaniu sterydów istniały już przed pojawieniem się raka. Wczesne rozpoznanie: Jeżeli pierwsze wyniki doświadczeń z Guernsey zostaną po­twierdzone, to powstanie możliwość wyodrębnienia za pomo­cą wspomnianych badań grupy pozornie zdrowych kobiet, które są w znacznym stopniu zagrożone rakiem sutka. Istnieje także inny nowy sposób wykrywania bardzo drobnych guzków sutka. Polega on na specjalnym sposobie badania radiologicz­nego, zwanym mammografią, który pozwala wykryć nawet guzki tak małe, że nie mogłyby one być wykryte żadnymi kli­nicznymi metodami badania. Jest więc nadzieja, że wczesna operacja przypadków raka wykrytego tym nowym sposobem usunie go z organizmu, za­nim się wysieje do innych części ciała. Przyszłość pokaże, czy takie postępowanie będzie istotnie tą skuteczną bronią, która pozwoli zwiększyć odsetek osób wyleczonych za pomocą doszczętnej operacji. Może się jednak okazać bardzo użyteczne w skojarzeniu z testem hormonalnym. Postępowanie najbardziej idealne musiałoby polegać na cof­nięciu się aż do takiego stadium rozwoju raka, w którym nie mógłby on jeszcze być wykryty żadnymi metodami fizyczny­mi i na uregulowaniu zasadniczych zaburzeń endokrynologicz­nych. Ale musimy się liczyć, niestety, ze smutnym faktem, że nie wiemy dotychczas nic pewnego o zaburzeniach hormonal­nych znamionujących się nieprawidłowym wydzielaniem w mo­czu składników rozpadu androgenów. Środowisko hormonalne można porównać do kolejowej stacji rozdzielczej. Gdy jeden wagon zderzy się z drugim, to siła uderzenia przenosi się na następne wagony pociągu, a jeśli pociąg uderzy w przeszko­dę, to wsteczna fala wstrząsu przebiegnie w odwrotnym kie­runku. Podobnie ma się rzecz z hormonami, jest bowiem spra­wą prawie niemożliwą zmienić poziom jednego hormonu nie powodując jednocześnie zmiany poziomu lub czynności fizjologicznych kilku innych hormonów. Pionierskie badania w Guernsey pociągnęły za sobą dalsze próby badawcze, w których dąży się do określenia poziomu sterydów we krwi (a zwłaszcza prekursorów metabolitów an­drogenów wydalanych z moczem). W Holandii są prowadzone podobne badania nad poziomem estrogenów. Te badania mo­gą rzucić więcej światła na zaburzenia endokrynologiczne, któ­re wywołują te zmiany. Możliwości przyszłościowe: Wciąż jeszcze nie opuszcza ludzi nadzieja, że jakieś przypad­kowe odkrycie zmieni z dnia na dzień leczenie raka sutka i in­nych hormonozależnych nowotworów. Jest jednak o wiele bar­dziej prawdopodobne, że postęp w zapobieganiu i leczeniu nowotworów hormonozależnych nastąpi dzięki badaniom pro­wadzonym obecnie na całym świecie lub dzięki nowym osią­gnięciom, które za punkt wyjścia obiorą obecne wyniki badań. W chirurgicznym leczeniu wczesnego lub rozwiniętego raka sutka i stercza nie można już spodziewać się wielkiego po­stępu. Leczenie hormonalne polegające na usunięciu odpo­wiednich gruczołów dokrewnych może przynieść niewielką po­prawę wyników, jeżeli znajdą się możliwości dostosowania metod do indywidualnych potrzeb pacjenta. Wraz z uzyska­niem możliwości syntetyzowania licznych nowych związków chemicznych 1 stosowania dużych dawek sterydów lub sub­stancji sterydopodobnych zrodziła się nadzieja na dalszy po­stęp, jednak mimo intensywnych badań wykonanych w cią­gu ostatnich dwudziestu lat nie wynaleziono żadnej substancji naprawdę lepszej od sterydów zastosowanych po raz pierw­szy już przed 30 laty. Największą nadzieję można pokładać w chwili obecnej we wczesnym rozpoznawaniu choroby nowotworowej połączonym z wczesnym leczeniem. Na końcu można powiedzieć, że wcze­sne rozpoznawanie i korygowanie zaburzeń podstawowych procesów endokrynologicznych lub umiejętne kierowanie śro­dowiskiem hormonalnym wydaje się najbardziej obiecujące. Ale ten dzień jest jeszcze bardzo daleki.