Nie sposób omówić tutaj wyczerpująco, jak ludzie odnoszą się do nowotworów i jak się zachowują, gdy są zagrożeni tą chorobą. Obecne nastawienie do tej choroby sięga swymi ko­rzeniami do odległej przeszłości, niektóre z postaw są nadzwy­czaj dobrze udokumentowane. Dzięki świetnie zachowanej ska­mieniałej kości ogonowej dinozaura znajdującej się w Mu­zeum Brytyjskim wiemy, że nowotwory atakowały różne isto­ty żyjące na ziemi już na 80 milionów lat przed pojawieniem się istot człekokształtnych. Tak więc w czasie całego stosun­kowo krótkiego okresu ewolucji człowieka był on narażony na tę ciężką chorobę, którą później nazwano rakiem i na któ­rą mógł zapaść nawet wtedy, gdy udało mu się uniknąć wszystkich niebezpiecznych zakażeń, ciężkich wypadków i ataków ze strony osobników swego własnego gatunku. Również najwcześniejsze historyczne źródła, dostarczają do­wodów na występowanie nowotworów. Papirus Ebersa z Egip­tu napisany 3000 lat temu podaje przepisy leczenia wrzodów i ran skóry, pośród których znajdowały się z pewnością rów­nież nowotwory skóry. A oto opis sporządzony w 430 r. przed naszą erą przez Herodota, greckiego historyka i podróżnika, choć podobne opisy można znaleźć i dzisiaj w historiach cho­roby w każdym szpitalu i w każdym kraju na świecie. „Atossa miała narośl w piersi, która była owrzodzona i rozprzestrze­niała się. Dopóki narośl była mała, Atossa kierując się skrom­nością nie pokazała jej nikomu. Teraz gdy stan jej pogor­szył się, poradziła się Democedesa". Nierozważna niewiasta Atossa była żoną Dariusza, króla Persów. Democedes był wziętym do niewoli greckim lekarzem, osiągnął on wpływową pozycję i bogactwo na dworze per­skim po pomyślnym wyleczeniu złamanej nogi Dariusza, gdy nie udało się to innym lekarzom. Taki przebieg choroby znany jest nam i dzisiaj aż nazbyt dobrze: kobieta znajduje guz w sutku, o którym wie, że nie jest zjawiskiem normalnym, odkłada leczenie tak długo, aż zmusi ją do tego ból lub inne przykre dolegliwości. Tak po­stępując zaprzepaszcza prawdopodobnie swe szanse na wyle­czenie. Aż do niedawna istniało niewiele środków, które mogłyby równoważyć ponure aspekty nowotworów. Odkrycie promie­ni X i radu nastąpiło przecież dopiero pod koniec XIX stule­cia, a kontrolowane zastosowanie promieniowania jonizujące­go w leczeniu nowotworów nie weszło w użycie na szeroką skalę aż do lat trzydziestych. Dopiero po II wojnie świato­wej, w dużej mierze dzięki badaniom w dziedzinie radaru, spo­rządzono megawoltową aparaturę rentgenowską nadającą się do leczenia głęboko usadowionych nowotworów. Również i chirurgiczne leczenie nowotworów zawdzięcza swój postęp wszechstronnemu rozwojowi techniki operacyjnej, szczególnie w przebiegu obydwu wojen światowych. Wiele operacji, które stały się obecnie normalnym postępowaniem w leczeniu nowotworów nie można było wykonywać zanim nie upowszechniło się przetaczanie krwi, antybiotyki i współczesne metody znieczulania ogólnego. Dopiero w ostatnich latach lekarze mogą z powodzeniem radzić sobie z niektórymi powszechnie spotykanymi postaciami nowotworów, jak dotąd jednak bardzo słaba jest wśród ludzi świadomość wielkich suk­cesów osiągniętych przez medycynę w leczeniu tej groźnej choroby. Tak więc bardziej optymistyczne aspekty historii cho­roby nowotworowej przypadają na ostatnie 50 lat, a może na­wet mniej. Jeśli już w tak krótkim czasie pojawiły się pierw­sze błyski nadziei, które mogą się przeciwstawić wielowieko­wym gorzkim doświadczeniem z tą dotychczas nieuleczalną chorobą, to nie można się dziwić, iż współcześni badacze uwa­żają, że szeroko rozpowszechniony lęk przed nowotworami jest reliktem pewnego rodzaju kulturowego strachu, odbiciem „stadnego instynktu zakorzenionego w przesądach i ignoran­cji". Zwracają oni także uwagę na magiczne moralne aspek­ty naszego nastawienia do nowotworów i ujmowanie go jako kary, zesłanej na człowieka. Takie więc jest podłoże psycho­logiczne i na jego tle musimy rozważyć, dlaczego ludzie tak właśnie, a nie inaczej zachowują się i tak rozumują, gdy ze­tkną się z prawdziwą lub urojoną groźbą choroby nowotwo­rowej. Wypowiadana bywa opinia, że strach jest zupełnie normal­ną reakcją na niebezpieczeństwo i niezbędną częścią składo­wą naszego obronnego mechanizmu, że to właśnie strach zmu­sza nas do zasięgnięcia porady u lekarza, gdy grozi nam cho­roba. To prawda, lecz gdy lęk przekroczy granice wytrzymało­ści pacjenta lub gdy nie widzi on szybkiego wyjścia z niebez­piecznego położenia, wówczas albo się wycofuje, albo udaje przed samym sobą, że niebezpieczeństwo nie istnieje. Ucieka on od rzeczywistości trudnej do zniesienia i szuka schronie­nia w „przekonywających argumentach'" przemawiających za niepodejmowaniem żadnej akcji lub całkowicie odrzuca pro­blem, choćby tylko czasowo. Często kontynuuje, a nawet po­dejmuje czynności, o których wie, że są szkodliwe. Końco­wym wynikiem skrajnego lęku jest całkowita niezdolność do jakiegokolwiek działania. Właśnie negatywna reakcja na strach, która występuje u tak wielu ludzi, gdy chodzi o no­wotwory, prowadzi do zwłoki w szukaniu pomocy lekarskiej. W końcu napad bólu lub spotęgowanie się uciążliwych obja­wów może zmienić postawę cierpiącego. Gwałtowna potrzeba uzyskania ulgi może przezwyciężyć lęk przed niemiłą perspek­tywą potwierdzenia własnych najgorszych obaw. Często oka­zuje się, że obawy były bezpodstawne, a objawy nie były spowodowane nowotworem. Lecz gdy nowotwór zostanie rozpo­znany, to zwłoka mogła okazać się fatalna. Tym, którzy ciągle uważają, że nic nie można już dla nich zrobić, skoro mają chorobę nowotworową, wiersz Matthew Ar­nolda wydać się musi szczególnie i niepokojąco znamienny: „Nie przyprowadzaj mi żadnego lekarza, aby patrzył, jak życie moje dogasa, aby przemądrzale potrząsał głową i nazwę nadał chorobie, której leczyć nie umie". Często na postawę chorego wpływa motyw bardziej pier­wotny, niż zwykła niemoc w stawianiu czoła nieszczęściu. Nazwy miały w sobie zawsze jakąś moc magiczną i mają ją dotychczas w społeczeństwach pierwotnych, a relikty tej ma­gii drzemią nadal w naszej psychice. Ludzie mają na przykład mgliste i z góry powzięte wyobrażenie, że charakter i przyszły los niemowlęcia będzie zależał od takiego, a nie innego imie­nia nadanego mu na chrzcie, np. Arnold, Kasper czy Jan i we­dług tych pojęć wybierają imiona dla swych dzieci. Rak dla wielu osób był od dawna synonimem grozy i śmierci, a ponie­waż w wierzeniach magicznych nazwa i przedmiot stanowią jedną całość, więc nie jest dziwne, że tak wielu ludzi pragnie za wszelką cenę uniknąć nazwania po imieniu swych najgor­szych obaw. Taka postawa niepokoi i wydaje się nie do przyjęcia dla ludzi, których cała działalność jest oparta na przeświadcze­niu, że rozum może pokonać ignorancję i stare przesądy. Do­póki to założenie nie będzie powszechnie uznane, nadal pano­wać będą aż nazbyt uproszczone poglądy na problem nowo­tworów i ich leczenie. Poglądy te z pewnością przyczyniają się do postępowania błędnego, z góry skazanego na niepowo­dzenie. Można mieć nadzieję i liczyć na ostateczny tryumf ro­zumu, gdy społeczeństwo dziś jeszcze zastraszone uświadomi sobie, że współczesna medycyna może naprawdę zaofiarować chorym dobrodziejstwa, które powinny przeważyć od wieków zakorzenione i w dawniejszych czasach dobrze uzasadnione obawy. Nie należy jednak ignorować faktu, że strach ten jest spowodowany nie tylko brakiem rzeczowych informacji. W chwili obecnej człowiek, który spostrzegł u siebie niepo­kojące objawy nie widzi wielkiej korzyści z wizyty u lekarza, jeżeli ma przekonanie, że lekarz nie będzie mógł niczego dla niego zrobić. Jednym z najistotniejszych motywów warunku­jących obecne nastawienie do nowotworów jest właśnie brak przekonania, że wcześnie podjęte leczenie może być pomocne, gdy pojawiły się niepokojące objawy choroby. A dopóki lu­dzie nie dojdą do takiego przekonania, dopóty nie będą od­czuwali pilnej potrzeby pomocy lekarskiej. Dwa czynniki przeciwstawiają się narastaniu zaufania w spo­łeczeństwie. Jednym z nich jest los chorego, dotkniętego już nieuleczalnym nowotworem złośliwym; drugim jest rozpo­wszechniony pogląd, iż lepiej jest „nic nie mówić lekarzowi". W wyobraźni laika nowotwór w swym ostatnim stadium przed­stawia się jako choroba przynosząca nieuniknione silne bóle i cierpienia, na które lekarz niewiele może poradzić. Zdarza się również często, że pacjent rezygnuje z dalszego leczenia uważając je za nieodpowiednie lub bezskuteczne. A przecież pozorne niepowodzenie tego leczenia nie zawsze jest spowo­dowane nieskutecznymi metodami leczenia. Metody wydają się błędne, ponieważ zwykli ludzie nie byli nigdy uświada­miani o różnicy istniejącej między leczeniem doszczętnym, zmierzającym do wyleczenia choroby, a leczeniem łagodzącym, które od samego początku ma na celu uśmierzanie dolegliwo­ści i bólu oraz przedłużenie życia. Takie postępowanie łago­dzące jest mylnie uważane za leczenie doszczętne, a jeśli nie likwiduje choroby — czego Lekarze nigdy nie obiecywali — uznawane jest za błąd. Należy więc z największym współczuciem odnosić się do chorego, udzielać jego rodzinie odpowiednich informacji i umiejętnej pomocy w często uciążliwym pielęgnowaniu cho­rego oraz dążyć do całkowitego uśmierzenia bólu u chorych, których już nie można uratować. Są to sprawy bardzo istotne i ważne, jeśli pragniemy zmienić obecne, jakże smutne wyobra­żenie o tej chorobie panujące w świadomości społeczeństwa. Każdy człowiek zna tylko ponure obrazy tej choroby, sły­szał o przerażającej statystyce śmiertelności lub nawet miał krewnego czy przyjaciela, który zmarł na nowotwór złośliwy. Ale tego posępnego obrazu nie rozjaśnia powszechna świa­domość, że każdego roku tysiące ludzi powracają do zdrowia po udanym leczeniu nowotworu i że prowadzą oni normalne i czynne życie. Ci, którzy wyzdrowieli, niechętnie się przyzna­ją, że chorowali na nowotwór albo nie zostali powiadomieni, na jaką chorobę ich leczono. W wielkim ośrodku leczenia nowotworów w Manchesterze poinformowano wszystkich chorych całkowicie wyleczonych, gdyż zgłosili się do ośrodka we wczesnym okresie choroby, że byli oni leczeni z powodu nowotworu złośliwego. Dwie trzecie tych osób przyjęło z zadowoleniem to szczere oświadczenie lekarzy potwierdzające, co same podejrzewały i były rade, że nareszcie skończyła się „zabawa w obustronne udawanie". Jed­nakże u innych pacjentów informacja ta zakłóciła spokój wew­nętrzny i wzbudziła obawę. Dla bardzo nielicznej grupy pa­cjentów wieść o przebytym nowotworze była nie do zniesie­nia i trzeba było wymazać ją z pamięci w toku dalszych roz­mów. Twierdzili oni, że nigdy im nie mówiono, że chorowali na nowotwór. Tak więc nie możemy z tej próby wyciągnąć wniosku, że należy uświadamiać wszystkich pacjentów, że cho­rowali na nowotwór, przynajmniej nie w obecnym „klimacie" wokół tej choroby, chociaż większość pacjentów przyjęła z uznaniem szczere oświadczenie lekarzy. Dopóki tego rodzaju informacja wzbudza większy lub mniejszy niepokój u jednej trzeciej pacjentów, dopóty decyzja taka musi należeć w każ­dym przypadku do lekarza opiekującego się chorym. Jest to niezmiernie delikatna sprawa w dziedzinie stosunków pomię­dzy lekarzem a chorym i z tego powodu nie może być podda­wana uogólnieniom, nawet wtedy, gdy powiadomienie czynio­ne jest w najlepszej intencji. Z drugiej strony nie ulega wąt­pliwości, że tak długo, jak ogromna większość wyleczonych osób nie wie, a ściślej mówiąc nie jest powiadamiana, że cho­rowała na nowotwór, tak długo będzie bardzo trudno wzbudzać w społeczeństwie powszechne przekonanie, że istnieją obecnie możliwości skutecznego leczenia nowotworów złośliwych. Niestety ze wspomnianymi niesłusznymi poglądami doty­czącymi możliwości współczesnego leczenia niektórych rodza­jów nowotworów, spotykamy się nie tylko w środowisku lai­ków. Nie wszyscy lekarze wiedzą, jak dobre wskaźniki prze­życia są już obecnie osiągane w leczeniu nowotworów. Nawet bardzo doświadczony lekarz domowy nie jest w stanie na pod­stawie własnego doświadczenia wyrobić sobie poglądu na szanse leczenia poszczególnych postaci nowotworów. Mimo że choroba ta występuje często, to jednak lekarz domowy mający w swej opiece np. około 2500 pacjentów, napotyka corocznie tylko 8 nowych przypadków nowotworów. Przy tak niewiel­kiej liczbie nie jest on po prostu w stanie rozeznawać się do­kładnie w całokształcie sukcesów i niepowodzeń w leczeniu różnych rodzajów nowotworów. Może on czytać piśmiennic­two i słuchać wykładów na temat najnowszych metod leczenia i procentu wyleczonych chorych. Ale najbardziej kształtować jego opinię będzie niewątpliwie jego własne doświadczenie, oparte na spostrzeganiu losu własnych pacjentów. Często opinia ta powstaje pod wpływem zniechęcających wyników le­czenia raka płuc lub żołądka. Do wypuklenia tego zagadnienia niech posłużą wyniki ba­dań przeprowadzonych w Manchesterze. Do badania zaproszono zarówno studentów z ostatniego roku studiów le­karskich, u których można się było spodziewać wiedzy o naj­nowszych perspektywach wczesnego leczenia nowotworów, jak i lekarzy ogólnych. Zadano im pytanie bez uprzedzenia, a więc bez możliwości odświeżenia pamięci lub zasięgnięcia konsul­tacji. Pytanie brzmiało: „Jak sądzicie, ile osób spośród 100 pa­cjentów w średnim wieku, a chorych na następujące choroby będzie żyło w dobrym stanie zdrowia po upływie 5 lat od da­ty leczenia?" Uczestników testu poproszono o zakreślenie jed­nej z liczb: 0, 25, 50, 75, 100. Wśród wyliczonych w pytaniu chorób znajdował się m.in. wczesny rak szyjki macicy i wcze­sny nasieniak jądra. Wypowiedzi jednej czwartej studentów i jednej trzeciej lekarzy dotyczące raka szyjki macicy prze­widywały przeżycie pięcioletnie dla 50% chorych i więcej. Co się tyczy nasieniaka, 60% studentów i 80% lekarzy przewidy­wało przeżycie pięcioletnie dla 50% leczonych, a nawet dla mniejszego odsetka. Najbliższa prawdziwego stanu rzeczy od­powiedź powinna brzmieć: 75. Wolno przypuszczać, że niektó­rzy odpowiadający (ci niepewni) domyślali się, iż liczba po­winna być zbliżona do 50%, ale byli i tacy, którzy tylko dla 25% (i mniej) leczonych rokowali przeżycie dłuższe niż 5 lat. Dowodzi to, że nawet do ludzi związanych z medycyną nie do­tarły właściwe informacje dotyczące zarówno wyników współ­czesnego wczesnego leczenia tych łatwych do opanowania po­staci nowotworów złośliwych, jak i wniosków rokowniczych. Taka postawa lekarzy w kwestii uleczalności nowotworów mu­si nieuchronnie odbić się na pacjentach i ich krewnych oraz na całym społeczeństwie wzmagając strach. Wygłaszane przez lekarza niczym nie usprawiedliwione pesymistyczne poglądy w sprawie leczenia nowotworów mogą niekiedy skłonić za­lęknionego pacjenta do odroczenia terminu zgłoszenia się do instytucji, w której mógłby być poddany specjalistycznemu leczeniu. Ważna rola w kształtowaniu postawy społeczeństwa wobec nowotworów przypada również pielęgniarkom, szczególnie tym, które pracują w społecznej służbie zdrowia, ponieważ lu­dzie rozmawiają z nimi swobodniej niż z lekarzami. Czy mogą one zrobić cokolwiek dla rozproszenia ogólnie panującej po­nurej opinii o nowotworach? Niestety, nie wydaje się. Oto co ujawniła ankieta wysłana do około 800 pielęgniarek (pielęgniarek społecznych, pielęgniarek rejonowych i położ­nych). Zawierała ona pytania dotyczące skuteczności leczenia pewnych wczesnych nowotworów, o których wiadomo, że są bardzo podatne na leczenie. Okazało się, że odpowiedzi tych osób były jeszcze bardziej pesymistyczne niż poglądy ogółu społeczeństwa. Nie takich poglądów można było oczekiwać u kobiet mających duże wykształcenie zawodowe i specjali­styczną wiedzę. Stało się więc jasne, że do ukształtowania ta­kiego nastawienia przyczyniły się doświadczenia osobiste na­byte podczas kontaktu z chorymi na nowotwory, członkami ro­dziny lub zaprzyjaźnionymi osobami, lub też podczas pracy zawodowej, która ogranicza się prawie wyłącznie do odwie­dzania i pielęgnowania osób w okresie zaawansowanego no­wotworu lub umierających w domu z powodu tej choroby. Ten przygnębiający obraz nie jest rozjaśniony przez regularne sty­kanie się z sukcesami osiągniętymi w leczeniu nowotworów, ponieważ osoby wyleczone nie wymagają opieki pielęgniar­skiej po opuszczeniu szpitala i nie trafiają w krąg działania pielęgniarek pracujących w społecznej służbie zdrowia. Cóż więc można zrobić, aby uwolnić ludzi od obezwładnia­jącego strachu prowadzącego do zwłoki w leczeniu, a w wielu przypadkach do śmierci, której można było uniknąć? Gdy­byśmy chcieli sprowadzić całą sprawę do stwierdzenia, że spo­łeczeństwo jest źle poinformowane o zagadnieniach nowotwo­rów, to czyż nie udałoby się zmienić sytuacji przez dostarcze­nie właściwych informacji? Nikt nie oponowałby poważnie przeciwko zwiększonemu dopływowi informacji, jednakże by­łoby absurdem zakładać, że to jest wszystko, co należy zro­bić dla załatwienia sprawy. Niewiedza o prawdziwym stanie rzeczy może być niebezpieczna, może też prowadzić do nie­rozsądnego postępowania lub do bezczynności, lecz nie ma do­wodów, że pozyskanie nowej wiedzy zmieni automatycznie nawyki całego życia. A jednak tak naiwną wiarę w oświatę zdrowotną i pouczanie o nowotworach wyrażają nawet liczni fachowcy, którzy powinni przecież ujmować głębiej to zagad­nienie. Ludzie nie mają pustych miejsc w umyśle, w które le­karze i szerzyciele oświaty zdrowotnej wsączą wszelkie pożą­dane wiadomości. Mają natomiast swój własny system wierzeń o tym, jak powstaje choroba i jakimi metodami powinna być traktowana (jeśli w ogóle może być wyleczona). Pewne obja­wy są oceniane przez nich jako groźne, inne jako mniej waż­ne. Osoby z fachowym wykształceniem wiedzą dobrze, że nie- 207 które przekonania nie mają uzasadnienia naukowego, inne są wręcz szkodliwe; lecz takie poglądy na temat nowotworów a brak jakichkolwiek poglądów — są to sprawy zupełnie róż­ne. Istnieją jeszcze ciągle, choć na szczęście coraz rzadziej spo­tykane, dziwne poglądy dotyczące przyczyn powstawania no­wotworów. Nawet obecnie w Anglii mniej więcej 1 na 5 ko­biet uważa, że choroba nowotworowa jest dziedziczna, że moż­na się nią zarazić jak grypą, że może być spowodowana nie­moralnym trybem życia lub przez przykrości, które są nieod­łączną częścią naszego codziennego życia. Tak przynajmniej przedstawiają się dane pochodzące ze sprawozdania ogłoszo­nego w 1967 r., a sporządzonego na podstawie wyrywkowych badań kobiet z Lancashire i nie różnią się wiele od wyniku badań przeprowadzonych w innych miejscowościach. Jedną z najbardziej uderzających cech tych poglądów jest ich fata­lizm i wiara w siły nadprzyrodzone, co tak często spotykamy w ludowych wierzeniach o chorobach, których lud nie pojmuje i uważa je za nieuniknione i tragiczne. Wszyscy lubimy myśleć o sobie samych jako o istotach ro­zumnych, lecz i dla naszych umysłów istnieją zagadnienia nie­zrozumiałe, gdzie obecna wiedza nie jest jeszcze dostatecznie silna dla zwalczenia starych lęków i przesądów. Jakkolwiek nie wyrażamy tego stanu w ścisłych określeniach, to jednak skłonność do fatalizmu drzemie w niejednym z nas i odżywa w okresach szczególnych obciążeń lub wtedy, gdy stajemy wo­bec sytuacji prawie zupełnie niezrozumiałej, której nie potra­fimy opanować. Używając pojęć psychologicznych, można by taki stan tłumaczyć jako sposób uniknięcia odpowiedzialności za to, co się dzieje, zdając się na łaskę losu. Jednakże stan ta­ki może również powstać u człowieka postępującego w spo­sób najbardziej właściwy w danych okolicznościach; u czło­wieka, który posługuje się swoją wiedzą i mógłby skorzystać z tego, co może zaoferować medycyna. W takich przypadkach jest to prawdopodobnie rezultatem działania potężniejszych i bardziej pierwotnych wyobrażeń, iż działa tu jakaś tajem­nicza siła zarządzająca naszym losem. Nie tu jest miejsce, aby omawiać postać, w jakiej ta siła może się objawić, lecz nie ulega wątpliwości, że ludzie bardzo religijni określą tę siłę w sposób bardziej precyzyjny. Dla naszych celów wystarczy jedynie zrozumienie, że fatalizm niełatwo będzie odrzucić, uj­mując go wyłącznie jako zjawisko towarzyszące ignorancji. Do jakiego stopnia nowotwory ciągle są uważane za chorobę całkowicie nieuleczalną, wykazały badania przeprowa­dzone w Lancashire. Kobiety starsze, którym problem nowo­tworów jest oczywiście o wiele bliższy, miały poglądy bardziej posępne niż kobiety młode: tylko 32% kobiet, które przekro­czyły 60 lat, w porównaniu do 77% kobiet w wieku poniżej 40 lat uważa, że nowotwór można czasami wyleczyć. Najwięk­sza rozpiętość różnic uwidacznia się przy porównywaniu opinii kobiet po sześćdziesiątce — żon robotników niewykwalifiko­wanych z opinią kobiet w wieku poniżej 40 lat — żon pra­cowników administracyjnych lub specjalistów. Tylko 43% ko­biet z pierwszej grupy wierzy, że nowotwór może być uleczal­ny, gdy w grupie drugiej opinię taką wyraża 93% kobiet. Wszystkie te badania wykazały różnicę między tym, co mó­wią ludzie zajmujący się oświatę zdrowotną, a tym, w co wie­rzy „szary "człowiek". Osoby należące do zawodu lekarskiego określają pojęcie zdrowia i choroby zgodnie z najnowszą wie­dzą lekarską, a ponieważ muszą w szerokim zakresie ogar­niać całe zagadnienie, więc definicję swą opierają raczej na wynikach badań obejmujących wielkie zbiorowości ludzkie. Takimi społecznościami mogą być wszyscy mieszkańcy kra­ju lub regionu, gdzie pewne cechy szczególnie skłaniają do podjęcia badań, lub grupy ludzi pracujących w zawodzie kry­jącym w sobie szczególne ryzyko zachorowania na nowotwo­ry, lub też grupy ludzi, o których wiadomo, że ich zakorzenio­ne nawyki wywierają po latach niekorzystne skutki dla zdro­wia. Natomiast tzw. zwykły człowiek ma o wiele bardziej su­biektywny pogląd na zdrowie i chorobę. Nie interesuje go całokształt zagadnienia, pragnie on wiedzieć, jak choroba wpły­nie na niego samego i jego rodzinę, na jego możliwości zarob­kowania i zdolność wykonywania czynności, do których jest przyzwyczajony. Według mniemania osób zajmujących się zawodowo medy­cyną, ów zwykły człowiek zachowuje się nierozumnie nie zwracając się do lekarza z chwilą pojawienia się objawów, któ­rych opisy są podawane do wiadomości publicznej lub gdy nie korzysta z dostępnych badań zapobiegawczych i kontrolnych zalecanych mu przez władze. A jednak osobie, która poza po­zornie błahymi objawami czuje się zupełnie zdrowa, wizyta u lekarza wydawać się może całkiem nierozsądnym postęp­kiem. Zaradzenie tym objawom może przynajmniej do pewne­go czasu — wydawać się tej osobie sprawą mniej ważną niż utrzymanie się w pracy, niezwalnianie się, a więc i nieuszczuplanie zarobków, utrzymywanie tej samej stopy życiowej co jego najbliższe otoczenie. Poddawanie się dolegliwościom, które nie czynią człowieka w sposób widoczny niezdolnym do ] pracy, może być poczytane za objaw słabości charakteru. To, co ludzie uważają za istotne w sprawach zdrowia, zale­ży w dużym stopniu od ich przynależności do różnych grup społecznych. Większość ludzi uzna ból gardła' za drobną dole­gliwość, ale dla śpiewaków może on okazać się katastrofą; ból łokcia nie przeszkodzi specjaliście w programowaniu maszyn liczących, może zaś pozbawić murarza lub górnika możliwości zarabiania na życie. Podaliśmy celowo przykłady oczywiste, ale podobne czynniki, choćby nawet mniej rzucały się w oczy, odgrywają rolę przy podejmowaniu wszystkich naszych de­cyzji w sprawach zdrowia i choroby. Taki sposób życia wy­maga, aby ludzie kontynuowali pracę tak długo, jak tylko mo­gą. W odległych rolniczych osiedlach przyczynił się do wyro­bienia postawy pełnej stoicyzmu, która nie pozwala nikomu zaprzestać pracy, z wyjątkiem przypadków poważnego fizycz­nego niedomagania. W takich okolicznościach życzliwa po­rada, aby pójść do lekarza, gdy objawy nie przeszkadzają jeszcze w pracy, staje się nie tylko bezskuteczna, lecz nawet bezmyślna. Klasycznym przykładem sprzeczności występujących nie tyl­ko U jednego człowieka, ale w całym społeczeństwie, jest na­sze nastawienie do ogromnej plagi naszych czasów — palenia papierosów. Nie ulega wątpliwości, że ludzie, którzy pragną uniknąć raka płuc, nieżytu oskrzeli lub choroby wieńcowej, mogą w dużym stopniu zredukować szanse zachorowania, je­żeli nie będą palić papierosów. Uświadamianie bowiem o szko­dliwości palenia nie jest tu żadnym problemem. Raport Rządu o badaniach społecznych w 1968 r. wykazał, że 93% mieszkań­ców Wielkiej Brytanii, którzy przekroczyli wiek szkolny, jest dobrze poinformowanych o związku między paleniem papiero­sów a narażeniem zdrowia. Jednak ponad 60% wszystkich mężczyzn nadal pali papierosy. Nie można pomijać faktu, że wielu osobom palenie sprawia przyjemność, a wszyscy wiemy, jak mocny nacisk ze strony otoczenia jest wywierany na tych, którzy usiłują zaprzestać palenia. Dopóki nie wydarzy się co­kolwiek, co podtrzyma ich postanowienie, będą oni nadal pa­lić beztrosko, oddalając od siebie przerażającą świadomość nie­bezpieczeństwa, a preferując „korzyści", jakie znajdują w pa­leniu. Co więcej, w takiej sytuacji znajdują się również le­karze i inni pracownicy służby zdrowia, którzy palą papie­rosy dając temu dowód własnej słabości. I chociaż są oni członkami elitarnej grupy mającej dostęp do wszystkich waż­nych dowodów naukowych, wskazujących na szkodliwość pa­lenia, to jednak ignorują je i zachowują się dokładnie tak sa­mo, jak inne „błądzące" jednostki, nad których żałosnym w skutkach zachowaniem ubolewają przy każdej mniej krę­pującej okazji. Z podobną sytuacją spotykamy się w zagadnieniach zwią­zanych z programem masowego badania pozornie zdrowych ko­biet przez pobranie rozmazu z szyjki macicy. Z lekarskiego punktu widzenia wykrycie takiego stanu chorobowego, który nie leczony może przeistoczyć się w raka jest bardziej pożąda­ne niż wykrycie wczesnego nowotworu. Lekarze dziś mają możliwość leczenia stanu przedrakowego, a co za tym idzie zapobiegania za pomocą prostych metod przerodzeniu się tego stanu w chorobę o wiele groźniejszą. Można było więc przy­puszczać, że z wielką radością przyjmą to badanie szerokie rzesze społeczeństwa. Ogólnie biorąc stało się tak istotnie. Badania cytologiczne zostały uznane za pożyteczne, a wpływo­we organizacje kobiece wywierały silną presję, aby były one udostępnione wszystkim kobietom w całym kraju. Czym in­nym jest jednak wyrażenie uznania dla tych poczynań, a czym innym poddanie się samemu wspomnianemu badaniu. Nastąpi­ła sytuacja paradoksalna. Kobieta, u której nic nie wskazuje na chorobę, która nie ma nieoczekiwanych krwawień ani po­ronień, nie czuje się zagrożona chorobą. Z pewnością nie chce, aby badanie wykazało, iż choruje na raka lub ma pierwsze zmiany zwiastujące jego rozwój. Aby taka kobieta mogła zro­zumieć i ocenić znaczenie badania, musi być wychowana w środowisku, w którym myślenie naprzód i planowanie przy­szłości jest normalnie praktykowane. Jeśli nie jest wychowa­na w tym duchu i jeśli przeżycie dnia dzisiejszego stanowi wciąż jeszcze cel główny życia, trudno jej będzie dostrzec od­ległe korzyści badania, a ponadto może ją odstraszyć prak­tyczna strona zagadnienia — zamówienie wizyty i stawienie się na wyznaczone spotkanie w klinice. W jednej serii naszych badań dotyczącej 600 kobiet, które z własnej woli zgłosiły chęć poddania się badaniu cytologicznemu, 112 nie przyszło na ba­danie w wyznaczonym terminie. Rejestracja, która wydaje się być sprawą prostą i nieformalną dla tych, którzy ją planu­ją, może być kłopotliwa i nieprzyjemna dla kobiet, którym w swym założeniu miała służyć. Jeszcze bardziej przykra wydaje się alternatywa poruszenia tego tematu u lekarza rejonowego, jeśli kobieta sądzi, iż nie ma konkretnych powodów do odwie­dzenia go. Na przykładzie pewnych badań przeprowadzonych w Sta­nach Zjednoczonych widać wyraźnie, jak trudno jest ludziom z wykształceniem medycznym i tym, których praca opiera się na bieżących koncepcjach wiedzy medycznej wyobrazić sobie wszystkie przeszkody, które napotykają inne osoby przy ak­ceptacji tego, co wydaje się takim prostym, zwyczajnym ba­daniem. W pewnych regionach Florydy opracowano program okre­sowych badań cytologicznych. Organizatorzy skupili swe" wy­siłki na grupie kobiet o wysokim stopniu zagrożenia, które otrzymywały pomoc ze strony państwa na utrzymanie dzieci. Były to kobiety ubogie i niewykształcone. Zorganizowano energiczną akcję propagandową. Zadano sobie dużo trudu, aby wysłać do każdej kobiety proste, przyjemne w tonie zaprosze­nie. Odzew był nikły i sprawił duży zawód. Z tego powodu przystąpiła do akcji grupa badaczy, aby ustalić, co było przy­czyną niepowodzenia. Rozpoczęli oni swą pracę od prześledze­nia mechanizmu przekazu; jak wysłana informacja dotarła do adresatów, jak rozeszła się wśród społeczności i jak została przez nią przyjęta. Badanie tego mechanizmu wykazało, że — po pierwsze — ogólna kampania propagandowa nie udała się. Stwierdzono również, że starannie ułożone zaproszenia były właściwie bezużyteczne. Z powodu zjawiska, nazwanego „anal­fabetyzmem czynnościowym" wiele kobiet nie umiało po pro­stu zrozumieć zawartych w wezwaniu informacji. Potrafiły one przeczytać słowa, lecz list nie przekazywał im żadnej informa­cji. Na tym nie kończyły się trudności, gdyż nieodpowiednimi okazały się nawet wyjaśnienia, na czym badanie polega i cze­mu służy. Z punktu widzenia osób, które zaplanowały program badania, zawierały te wyjaśnienia wszystko, co było niezbęd­ne. Okazało się, że nie uwzględniło zagadnień i obaw, które były najistotniejsze dla zainteresowanych kobiet. Główną przy­czyną niepowodzenia był prawdopodobnie fakt, że badanie to przedstawiono jako „test nowotworowy". I właśnie prze­można obawa przed rakiem powstrzymała wiele kobiet od pod­dania się badaniu. Myśl przewodnia, że test ma wykryć pew­ne zaburzenia, których przerodzeniu się w nowotwór można zapobiec, nie została w ogóle zrozumiana. Istniały także inne okoliczności, które wzbudzały niepokój u kobiet: czy test nie zakłóci ich życia seksualnego? Czy nie sprawi, że będą mniej ponętne dla swych mężów? Czy nie spowoduje niepłodności? Czy nie zdradzi zbytniej seksualnej swobody w przeszłości i czy nie przedostanie się ta wiadomość do ludzi, przed któ­rymi te sprawy były trzymane w tajemnicy? itp. Program badań na Florydzie nie został tu przedstawiony ja­ko zły przykład planowania oświaty zdrowotnej; w rzeczywi­stości była to akcja starannie przeprowadzona i ważna. Po­święcono wiele trudu, aby sprawdzić jej przebieg i postępy, tak by można było szybko wykryć i naprawić błędy. O tym, że to się udało, świadczy dalszy przebieg programu badań. Na obszarach, gdzie wprowadzono poprawiony program, nakło­niono prawie 75% owych biednych i niewykształconych ko­biet do poddania się badaniu, a więc większy odsetek niż w ba­daniach prowadzonych wśród kobiet zamożniejszych i lepiej wykształconych. Przytoczyliśmy ten przykład, aby pokazać, jak łatwo mogą mylić się wyszkoleni fachowcy dostosowując program pracy do swoich własnych potrzeb i do obyczajów własnego środo­wiska. Zdrowy rozsądek — niepodważalna świętość dla An­glika — może być złą podstawą dla planowania, ponieważ czę­sto opiera się nie na realnej wiedzy o ludziach, dla których układa się plan badania, lecz na mniemaniu osoby planującej, że ma taką wiedzę. W miarę jak wszelkie przeprowadzane obecnie badania ma­sowe uzyskują znaczny stopień sprawności, pozostanie nadal nie rozwiązane sedno sprawy. Ludzie poddawani badaniu zo­staną nagle uświadomieni, że mogą mieć stan przedrakowy lub wczesny nowotwór. Nie jest to perspektywa łatwa do znie­sienia szczególnie dla ludzi pozornie zdrowych, którzy nie ma­ją żadnych powodów by podejrzewać, iż noszą w sobie zaro­dek śmiertelnej choroby. I chociaż prawdą jest, że nowotwory złośliwe można leczyć z wielką nadzieją na powodzenie, gdy mają jeszcze niewielkie rozmiary, to jednak żaden lekarz nie zaręczy, że wszystkie takie nowotwory mogą być całkowicie wyleczone. Z pewnością pokrzepiająca jest świadomość, że wyleczalność wielu rodzajów nowotworów jest obecnie o wie­le większa niż przypuszczaliśmy. Tabela 5 obrazuje, jak wiel­kie są różnice w wynikach leczenia w zależności od tego, czy choroba była leczona w bardzo wczesnych okresach rozwoju, czy w stadiach późnych. Ale „zwykły człowiek" nie myśli o swych sprawach operując procentami. Dla niego choroba oznacza albo wyzdrowienie, albo śmierć, co w procentach wynosi albo 0 albo 100%. Nieza­leżnie od tego, iż szanse wyleczenia mogą być bardzo obiecujące z perspektywy szeroko ujętego zagadnienia, to jednak człowiek nie widzi dla siebie zupełnie pewnego ratunku w wy­liczonej przez statystyków 70% szansie wyleczenia. Tak więc nie traci on całkowicie swoich obaw, bowiem dopatruje się w tym, co mu się oferuje w najlepszym przypadku tylko czę­ściowej gwarancji wyzdrowienia. Stopniowo przychodzi jed­nak zrozumienie, że przez odwlekanie leczenia nie można ni­czego zyskać, a wszystko stracić. Ten wzgląd odgrywa dużą rolę u wielu inteligentnych ludzi, gdy stają w obliczu nieod­wracalnych objawów choroby. Nie jest on jednak bodźcem dla tych osób, które we własnym mniemaniu są zdrowe. Prosić je, aby poddały się badaniom, oznacza to samo co prosić, aby na­raziły się na lęk i niepewność, tym bardziej iż nie można rę­czyć, że nie grozi im nic niebezpiecznego w wypadku wykry­cia zmian chorobowych podczas badania. Im bardziej skutecz­ne stanie się leczenie nowotworów, tym łatwiej będzie namó­wić zdrowych ludzi do poddania się badaniom, gdyż wówczas płynące z tego korzyści będą dla wszystkich oczywiste. Kiedy już nastąpi taka zmiana nastawienia do wspomnianych badań, będzie ona podobna do tej ogromnej zmiany, jaka zaszła w społeczeństwie w stosunku do gruźlicy, gdy wraz z wprowa­dzeniem antybiotyków powstała możliwość skutecznego zwal­czania tej choroby. Pomimo trudności przekazania jak największej liczby ko­biet najbardziej narażonych na nowotwór, aby poddały się badaniom, wydaje się, że badania cytologiczne stwarzają jak dotąd najlepszą atmosferę do zmiany obecnego nastawienia. Jeżeli za pomocą starannie udokumentowanego programu moż­na będzie wykazać w sposób przekonywający, że badania se­lekcyjne przyczyniły się do zmniejszenia liczby zgonów spo­wodowanych rakiem szyjki macicy, ludzie zrozumieją, że za­pobieganie jednej z postaci raka dało praktyczne wyniki. Mo­że mały przełom w powszechnym pesymizmie odbije się rów­nież na nastawieniu do innych postaci choroby nowotworo­wej. Z obiektywnego punktu widzenia koszt cytologicznego przebadania wszystkich dorosłych kobiet w kraju nie jest usprawiedliwiony, ponieważ roczna śmiertelność z powodu raka szyjki macicy wynosi tylko około 2500 osób, z których nie wszystkie udałoby się uratować. Lecz jeśli to masowe ba­danie sprawi, że dzięki niemu zmieni się obecny klimat opinii publicznej na temat nowotworów, korzyść odniesiona z tych badań będzie miała niewymierną wartość. Możliwość zapobiegania rakowi szyjki macicy wywołała wiele emocji, czemu trudno się dziwić. Walka z chorobą, któ­ra atakuje matki w młodym wieku, ma wielkie znaczenie i to nie tylko dla kobiet. Liczba 2500 zgonów może się wydawać nieduża w porównaniu z ponad półmilionową roczną śmiertel­nością w Anglii i Walii, ale oznacza ona, że 2500 kobiet zosta­je zabranych ze swych domów, od swych rodzin i to często w wieku młodym, gdy można było je uratować. Nie da się te­go jednak porównać z poruszeniem wywołanym wiadomością, że można prawie całkowicie zapobiec innej postaci raka, któ­ry zabija co roku dziesięciokrotnie większą liczbę ludzi. Trud­no uwierzyć, że wciąż jeszcze jesteśmy gotowi akceptować ty­le niepotrzebnych zgonów. Gdyby przyczyną był jakiś tajem­niczy wirus, zagładzający co roku prawie 30 000 ludzi, opinia publiczna domagałaby się natychmiast i głośno energicznej akcji od władz medycznych i rządowych. Lecz ofiary raka płuc nie umierają gromadnie i wyłącznie w jednej miejscowości i ogłaszanie statystyki rocznej śmiertelności z powodu raka płuc wywołuje najwyżej małe poruszenie w prasie. Groźne ostrze­żenia Naczelnego Lekarza są prawie tak samo nie Zauważane, jak grożenie ogniem piekielnym przez mówców w Hyde Par­ku. Nasz psychologiczny obronny mechanizm zaczyna działać natychmiast i oto zapewniamy siebie samych, że rak ten wy­stępuje u ludzi o słabych płucach lub że niebezpieczna liczba papierosów jest o 5 lub 10 papierosów wyższa od liczby pa­pierosów wypalanych przez nas w ciągu doby, nie zważając na to, że ryzyko śmiertelności jest już o 40% wyższe dla osób, które palą mniej niż 10 papierosów dziennie. Stwierdzenie, że nałogowy palacz ma jedną szansę na osiem, żeby umrzeć na raka płuc, bywa również uważane za wcale nie najgorszą możliwość uniknięcia takiego losu. Wystarczy przed­stawić takie zagrożenie życia jako niebezpieczeństwo bardziej bezpośrednie, a owe szanse będą wówczas wyglądać mniej atrakcyjnie. Gdyby było wiadomo, że na jakiejś linii lotniczej jeden lot z każdych ośmiu kończy się fatalną katastrofą, to ilu z nas wybrałoby się w podróż tą linią? Wprawdzie w ciągu ostatnich kilku lat można było spo­strzec w naszym społeczeństwie zmniejszenie się liczby osób palących papierosy, ale ten proces chyba się kończy. Przyczy­ną braku poprawy w tym względzie nie jest brak informacji; prawie cała młodzież i cała ludność dorosła jest świadoma związku, jaki zachodzi między paleniem papierosów a naraże­niem zdrowia. Palenie papierosów nie tylko sprawia przy­jemność, ale jest częścią złożonego modelu społecznego zacho­wania się, dawania i przyjmowania prezentów, okazywania przyjaźni, demonstrowania swej przynależności do takiej gru­py społecznej, w której jest ono uznane za część składową oby­czajowego, towarzyskiego rytuału. Przeciwko osobie, pragnącej zaniechać palenia działają po­tężne siły. Niektóre z nich świadomie i celowo przeciwstawia­ją się temu zamiarowi, jak np. masowe reklamowanie papiero­sów przez przemysł tytoniowy lub docinki i namowy przyja­ciół, którzy pragną zawrócić na drogę konformizmu osobę wy­łamującą się z ich obyczajów. Inne czynniki działają mniej otwarcie, ale są równie potężne. Oto widzimy wszyscy, że większość naszych przyjaciół pali papierosy i znajduje w tym przyjemność w pracy, w domu, podczas wakacji. W progra­mach telewizyjnych znajdujemy potwierdzenie faktu, że pale­nie jest przyjętym w towarzystwie, a poniekąd nawet pożąda­nym obyczajem. Jednakże pomimo wszystkich tych trudności można i należy szukać w każdym społeczeństwie uważającym się za społeczeństwo cywilizowane dróg wyjścia. Nie jest lo­giczne podnoszenie alarmu z powodu stosunkowo mniej nie­bezpiecznych nowotworów, gdy potężny morderca, którego można ujarzmić, grasuje swobodnie bez żadnej kontroli. Przedstawiając wszystkie przeszkody, które utrudniają pro­wadzenie rozsądnej walki z nowotworami, nie mieliśmy za­miaru wywoływać ponurej atmosfery. Pragnęliśmy spojrzeć trzeźwo na zagadnienie walki z rakiem, aby przygotować dob­rze przemyślany atak. Nowotwory są zjawiskiem, które wzbu­dza wiele emocji i dlatego szerzenie w społeczeństwie rzetel­nej o nich wiedzy jest utrudnione przez bezkrytyczny entu­zjazm tych osób, które pragną, aby już dzisiaj, a najpóźniej jutro zostały znalezione skuteczne sposoby ich zwalczania. Nie wystarczy obecnie udzielać informacji i żywić nadzieję, że wdzięczni odbiorcy uczynią z niej sami właściwy użytek. Mu­simy zdawać sobie sprawę z ograniczonych możliwości nasze­go działania i poznać wszystko, co utrudnia ludziom korzysta­nie z tych możliwości. Nade wszystko powinniśmy jednak mieć jasne rozeznanie, co zamierzamy osiągnąć za pomocą oświaty zdrowotnej oraz sprawdzać ustawicznie czy to, co ro­bimy przynosi oczekiwane rezultaty, a także — co jest szcze­gólnie ważne w sprawach tak delikatnej natury — obserwo­wać, czy działalność nasza nie pociąga za sobą nieprzewidzia­nych szkodliwych następstw. Bardzo łatwo można, na przy­kład, podkreślając zbyt gorliwe spustoszenia, jakie czyni rak płuc u nałogowych palaczy, wzniecić silny strach w umysłach społeczeństwa, dodając w ten sposób jeszcze jedną obawę do wielu innych obaw przed tą chorobą, którą próbujemy zwal­czać różnymi sposobami. Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się, że najrozumniejsze postę­powanie powinno obecnie polegać na opracowaniu ogólnego programu oświaty zdrowotnej dotyczącego tych nowotworów, z którymi medycyna radzi sobie skutecznie, jeżeli leczenie zo­stało podjęte, gdy nowotwór był jeszcze ograniczony i nie­wielki. Nie wolno unikać prawdy, bowiem przyłapanie lekarza na jakimkolwiek przesadnym twierdzeniu, choćby było ono podyktowane najlepszymi intencjami, pociągnie za sobą od­rzucenie przez pacjenta wszystkiego, co lekarz mówi. Nie­mniej jednak można i należy zawsze kłaść większy nacisk na bardziej optymistyczne aspekty leczenia nowotworów, których chory przeważnie nie zna. Należy zrobić wszystko, co można, aby złagodzić wrażenie wyniesione z przygnębiającej staty­styki śmiertelności z powodu nowotworów oraz tępić ponure plotki, krążące wokół każdej śmierci spowodowanej tą cho­robą. Ilu ludzi wie na przykład, że około 30 000 osób chorych na nowotwory złośliwe zostaje corocznie wyleczonych w An­glii i Walii? Czy wiadomo powszechnie, że śmiertelność z powodii nowotworów złośliwych stoi daleko w tyle za śmiertel­nością spowodowaną chorobami układu krążenia? Przypomnienie o takich i innych faktach mogłoby przynaj­mniej osłabić w wyobraźni przeciętnego człowieka przerażają­ce widmo nowotworu, jako głównej i najgroźniejszej choroby śmiertelnej, w której żadne leczenie nie jest skuteczne. Ze wszystkich bezpośrednich metod przekazu w sprawach zdrowia największe możliwości wpływania na ludzkie postę­powanie mają prawdopodobnie słowa lekarza, które on kieru­je do swego pacjenta. Nie tu jest miejsce na rozważania, czy wpływ ten polega na naturalnej reakcji na słowa takiej osoby, której specjalistyczna wiedza i autorytet są akceptowane, gdy czujemy się szczególnie zagrożeni, czy też słowa te stają się prawdziwą nauką wywierającą długotrwały wpływ na przy­szłe postępowanie pacjenta. Wystarczy tylko zwrócić uwagę na wielką siłę słowa niezależnie od tego, czy działa ono na­tychmiast, czy też dopiero po pewnym czasie. Niewielu leka­rzy uważa się za nauczycieli w sprawach zdrowia, a jednak wszystko, co mówią i czynią dla swych pacjentów jest jakąś formą kształcenia w sprawach zdrowia. Jest to dziedzina, w której przed dyplomowe kształcenie lekarskie wykazuje wie­le braków, ponieważ szerzenie wiedzy w sprawach zdrowia bywa zbyt często uważane za osobne zajęcie dla innych grup pracowników służby zdrowia, a nie jest traktowane jako inte­gralna część stosunku lekarz — pacjent. Kształcenie w szko­łach medycznych powinno od samego początku przyczynić się do wyrabiania u lekarzy umiejętności stworzenia intymnej atmosfery w gabinecie przyjęć, w pokoju konsultacyj­nym, w klinice lub szpitalu, aby lekarze byli bardziej świado­mi tego, co mówią, jak rozmawiają z chorym i aby brali pod uwagę wpływ, jaki wywierają na chorym ich słowa i zacho­wanie. Te uwagi odnoszą się w równej mierze do pielęgniarek. Mają one odpowiednią wiedzę i autorytet, a ludziom często przychodzi łatwiej nawiązać rozmowę z nimi niż z lekarzami. Niektóre są bezpośrednio odpowiedzialne za uświadamianie w sprawach zdrowia osób, którymi się opiekują, lecz najwię­cej można osiągnąć w formalnych kontaktach. W programach badań cytologicznych podejmowanych w celu wykrycia raka szyjki macicy pielęgniarki mogą zdziałać bardzo dużo, zarów­no namawiając do badania kobiety, o których wiedzą, że mo­gą być zagrożone, jak i czuwając nad tym, by wszystkie ko­biety przychodzące do badania dokładnie wiedziały, czemu to badanie służy i dlaczego ponowne badania w regularnych odstępach czasu są tak ważne. Lekarze i pielęgniarki mają również do spełnienia niezwykle ważną rolę w opiece nad chorymi, u których choroba przekro­czyła już granicę skutecznego leczenia. Dopilnowanie, aby ci chorzy w ostatnim okresie życia nie doznawali bólu i upoko­rzenia, oznacza bardzo wiele dla tych chorych i ich rodzin. W wielu przypadkach nocna opieka pielęgniarska przynosi ulgę członkom rodziny w ich ciężkim obowiązku opiekowania się w domu przewlekle chorą osobą. Dobra i humanitarna opieka w tym trudnym okresie ma szersze znaczenie. Może bo­wiem być pomocna w przezwyciężaniu bardzo rozpowszech­nionego przeświadczenia, że osoby chore na nowotwory są w schyłkowym okresie choroby odsyłane ze szpitala do domu, aby tam umierali w mękach, nie mając do pomocy nikogo oprócz zrozpaczonej rodziny. Wiele należy osiągnąć również w dziedzinie rehabilitacji osób, które powróciły do zdrowia po rozległych operacjach. Je­żeli operacje pociągnęły za sobą utratę części ciała (np. odjęcie piersi) lub zmianę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu (sztuczny odbyt), to uraz psychiczny, może być trudniejszy do przezwyciężenia niż fizyczne skutki operacji. Tacy pacjenci wy­magają zrozumienia i praktycznej pomocy. Dla kobiety utra­ta piersi jest ciężkim urazem. Potrzebuje ona — rzecz jasna — odpowiedniej opieki lekarskiej i zapewnienia, że może powró­cić do normalnego życia, ale również potrzebna jej jest pomoc i praktyczna rada, na przykład co do zakupu specjalnego sta­nika. Ta dziedzina leczenia nie zawsze jest dostatecznie doce­niana, a przecież odgrywa ona istotną rolę w powolnym pro­cesie zmieniania społecznego poglądu na nowotwory. Przyczy­nia się także do zmniejszenia obawy przed kalectwem spowo­dowanym operacją, a wiadomo, że taka obawa staje się nie­kiedy przyczyną zwłoki w szukaniu pomocy lekarskiej. Powody skłaniające niektóre osoby do szybkiego szukania pomocy lekarza, a inne osoby dopiero po długim zwlekaniu, nie są jeszcze w pełni poznane, chociaż nie ulega wątpliwości, że często działa hamująco chorobliwy strach przed konsek­wencjami. Brak zaufania, że leczenie naprawdę może pomóc, gdy nowotwór zostanie rozpoznany, jest jeszcze szeroko roz­powszechniony, co wyraźnie wykazały badania przeprowadzo­ne w Manchesterze. Obejmowały one pacjentki z potencjalnie uleczalnymi postaciami nowotworów. Okazało się, że kobiety, które podejrzewały, że cierpią na raka, zwlekały z poradą u lekarza dłużej niż te, które nowo­tworu nie podejrzewały. Na pierwszy rzut oka mogłoby się wydawać, że fakt ten sta­nowi mocny argument przeciw uświadamianiu szerokich mas społeczeństwa o zagadnieniach nowotworów, lecz w rzeczywi­stości był on tylko dowodem całkowitego braku uświadomie­nia, że szybko rozpoczęte wczesne leczenie może mieć wpływ rozstrzygający na wynik. Nie można spodziewać się polepsze­nia rezultatów walki z nowotworami tak długo, dopóki więk­szość ludzi nie zrozumie, że nowotwór złośliwy nie jest jedną chorobą, lecz całą rodziną chorób. Niektóre z nich są wciąż jeszcze trudne do rozpoznania w okresie dostatecznie wcze­snym, aby leczenie było skuteczne; istnieją też nowotwory odporne na obecne metody leczenia; są również nowotwory wysoce podatne na leczenie rozpoczęte we wczesnym stadium rozwoju choroby. Społeczeństwo należy wychowywać: po­przez środki masowego przekazu, aby dostarczyć rzetelnej in­formacji dotyczącej środków zapobiegawczych i badań kontrol­nych, w miarę jak stają się one dostępne, a także informacji o dostępnych metodach leczenia, o opiece po zakończeniu lecze­nia oraz o uleczalności pewnych postaci, poprzez osobiste drogi przekazu, aby nakłonić chorych do rozsądnego postępo­wania, kiedy pojawią się niepokojące objawy lub przekony­wać o konieczności zarzucenia szkodliwych nawyków. Tego rodzaju perswazja jest bardzo ważna, zwłaszcza gdy chodzi o kobiety najbardziej zagrożone rakiem szyjki macicy. Oka­zało się, że pielęgniarki społecznej służby zdrowia odwiedza­jące kobiety w ich mieszkaniach i pobierające rozmaz na miej­scu potrafiły bardzo dobrze dojść do porozumienia z tymi ko­bietami, które w innych warunkach nie reagowały na prośbę udania się do kliniki lub do swego lekarza domowego. Ogólnym celem powinno być dążenie, aby wytworzyć w społeczeństwie taką opinię o nowotworach, która byłaby świadoma bezpieczeństwa i czujna, lecz nie opanowana prze­sadną obawą. Nie wolno zatajać prawdy, ale należy położyć nacisk na bardziej optymistyczne, a mało znane aspekty no­wotworów, które teraz gubią się w zamęcie plotek o różnych przypadkach, których nie udało się uratować i w przygnębia­jącej rocznej śmiertelności spowodowanej wszystkimi posta­ciami nowotworów. Trzeba pogodzić się z tym, że ten proces uświadamiający będzie trwał bardzo długo i wymagał wielu lat niestrudzonej walki dla przezwyciężenia beznadziejno­ści i rozpaczy, które od wielu stuleci wpływały na wszystkie nasze poglądy na nowotwory i na uczucia, jakie one wzbu­dzały. Wiele niezbędnych wiadomości można podawać już w szko­le, zanim młodzież przejmie od starszych przesądy i szkodliwe poglądy. Jest to zadanie trudne, gdyż na entuzjastę czeka wie­le pułapek. Ale starannie zaplanowana akcja uświadamiania społeczeństwa oparta na odpowiednich badaniach i stałej kon­troli, jest jedynym pewnym sposobem dającym rękojmię, że w przyszłości zostaną wyzyskane w całej pełni wszelkie do­stępne środki prewencyjne, diagnostyczne i lecznicze do zwal­czania nowotworów. Sama wiedza nie pokona przesadnych obaw przed nowo­tworami, więc pierwszym zadaniem musi być walka o wyro­bienie w społeczeństwie postawy umożliwiającej ludziom od­bieranie i akceptowanie rzetelnej informacji. Tylko wówczas, gdy zdołamy tak swobodnie myśleć i rozmawiać o nowotwo­rach, jak to robimy w przypadku poważnych, ale uleczalnych chorób, możemy się spodziewać, że ujrzymy, jak wspaniale można ocalać życie, gdy lekarze zyskają sposobność leczenia chorych właśnie w tym okresie, w którym mogą im najwięcej pomóc.