Od najdawniejszych czasów usunięcie lub zniszczenie środka­mi fizycznymi rzucających się w oczy narośli na ludzkim cie­le było naturalnym i uznanym postępowaniem chirurgicznym. Wzmiankę o usuwaniu guza za pomocą maści arszenikowej znajdujemy już w papirusie Ebersa, najdawniejszym znanym tekście medycznym starożytnego Egiptu, a chirurg rzymski Celsus, działający w pierwszych dziesięcioleciach ery chrześci­jańskiej, zalecał usuwanie sutka za pomocą metody, która od­żyła niedawno w jednym z wielkich szpitali londyńskich. Bli­żej naszych czasów Guy de Chauliac, słynny chirurg francu­ski z początku XIV wieku, zalecał leczenie skojarzone, a mia­nowicie wycięcie sutka skalpelem i zastosowanie środka żrą­cego, chlorku cynku, które to leczenie jest stosowane dotych­czas w niektórych postaciach nowotworów w cieszącym się światową sławą Cancer Memoriał Hospital w Nowym Jorku. Tak więc, do stosunkowo niedawnych czasów, leczenie no­wotworów znajdowało się prawie wyłącznie w zasięgu chi­rurgów (lub szalbierzy, rodu wciąż nie wyplenionego). Zada­nie chirurga polegało na usunięciu nowotworu w całym jego zasięgu, przy czym dokładano starań, aby — w miarę możno­ści — nie okaleczyć chorego, zaś historia chirurgii nowotwo­rów sprowadzała się do poszukiwania lepszych i bardziej do­szczętnych metod takiego postępowania. Dzisiaj zwiększająca się długość życia ludzi sprawia, że niemałą część swej pracy chirurg współczesny musi poświęcić leczeniu nowotworów złośliwych. Jednakże zaznaczyły się ważne zmiany w chirurgicznym rozumowaniu, w stanie chirurgii i w praktyce chirurgicznej. Celem chirurga nie jest już tylko usunięcie tkanki nowotworu, ma bowiem chirurg swój udział — i to udział znaczny — w za­pobieganiu nowotworom złośliwym, w ich rozpoznawaniu i leczeniu. Co więcej, nie jest on już osamotniony w walce z chorobą nowotworową. Przed 50 laty nie można było za­proponować choremu nic innego oprócz operacji. Dzisiaj ma­my już inne rodzaje broni o różnym zasięgu i sile działania, a ich użycie jako alternatywy zabiegu chirurgicznego lub ich zastosowanie przed, podczas i po operacji sprawiło, że do współpracy włączyli się specjaliści należycie wykształceni w posługiwaniu się tymi metodami. Z tego nie wynika, że cho­dzi tu o współzawodnictwo. Metody te stanowią uzupełnienie leczenia chirurgicznego, tak jak chirurgia bywa niekiedy uzu­pełnieniem innych metod, na przykład w przypadku odjęcia kończyny z powodu niektórych postaci nowotworów, kiedy to przed amputacją stosuje się serię intensywnego napromie­niania. Istniał — być może — taki czas, kiedy można było za­równo chirurgowi, jak i jego „rywalom" czynić zarzuty uprze­dzenia i pychy, ale dzisiaj te sprawy należą do przeszłości. Co więcej, nawet na polu ściśle chirurgicznych poczynań chirurg nie może już działać samotnie. Rozwój wąskich spec­jalności sprawia, że coraz bardziej pożądane, a nawet nie­zbędne, staje się przywołanie do współpracy innych chirur­gów, wyspecjalizowanych w różnych dziedzinach chirurgii. Chirurg ogólny może potrzebować pomocy chirurga-plastyka, otolaryngolog może być zmuszony zaprosić do współpracy chirurga ogólnego itp. Nowotwór złośliwy nie ogranicza swe­go zasięgu do ściśle określonych części organizmu, jak to uczyniła współczesna chirurgia rozproszywszy się na wąskie specjalności. Miejsce chirurgii w zapobieganiu nowotworom złośliwym: Niektóre stany chorobowe znane są obecnie jako prekursory nowotworów, a ich doszczętne usunięcie uwalnia pacjenta do­tkniętego taką zmianą od niebezpieczeństwa zachorowania na] nowotwór. Guzy tarczycy, kamienie żółciowe, rodzinnie występujące polipy jelita grubego należą do kategorii takich zmian. Nie] wszystkie guzki tarczycy noszą w sobie niebezpieczeństwo przemiany złośliwej, ale nie można określić zupełnie pewnie, które z nich ulegną zrakowaceniu i dlatego chirurg musi usu­nąć wszystkie. Kamica żółciowa — choroba bardzo pospolita — może przez długie lata nie ujawniać swej obecności i bywa często wykry­wana przypadkowo, np. przez radiologa, gdy bada pacjentkę z innych powodów, np. bólu krzyża lub przez chirurga podczas zabiegu operacyjnego w jamie brzusznej podjętego z innych wskazań. Jednakże w każdym przypadku rozpoznanej kamicy rozsądek nakazuje usunąć pęcherzyk żółciowy i kamienie, je­żeli chory nie jest bardzo stary lub w bardzo złym stanie zdro­wia. Chirurg doradza takie leczenie, ponieważ wie, że kamie­nie żółciowe, choćby były „nieme", mogą doprowadzić do po­ważnych powikłań innej natury niż rak, wie on również, że nie wykryto nigdy raka w pęcherzyku nie zawierającym ka­mieni, a gdy wreszcie nowotwór zostanie wykryty, to jest za­zwyczaj nieuleczalny. W polipowatości jelita grubego — chorobie dziedzicznej — przemiana złośliwa (zrakowacenie) jest nieunikniona i wystę­puje wcześnie. Jedynym zabezpieczeniem jest rozlegle wycię­cie zmienionego jelita. Z tego powodu członkowie takich ro­dzin są wzywani na okresowe badania lekarskie i jeśli zostaną wykryte zmiany chorobowe w jelicie grubym, to doradza się operację nawet wtedy, gdy nie ma innych objawów choroby. Wycinając jelito usiłuje się zachować odbytnicę nawet wtedy, gdy jej błona śluzowa nie jest zupełnie wolna od zmian cho­robowych. Takie postępowanie jest dopuszczalne tylko z tego powodu, że okolicę tę można łatwo zbadać i wcześnie wykryć przemianę złośliwą. Pacjent powinien zatem pozostawać pod obserwacją lekarską przez całe życie. Wrzód żołądka jest uważany przez niektórych patologów za stan przedrakowy. Jeśli by nawet tak być miało, to szanse na przemianę złośliwą są nikłe, tak że ryzyko zrakowacenia nie powinno ważyć na decyzji chirurga w wyborze za lub przeciw operacji. Z drugiej strony, nie zawsze można twier­dzić stanowczo, że wykryty w badaniu radiologicznym wrzód jest łagodny i tutaj operacja mogłaby dostarczyć najbardziej pewnego rozpoznania, choć współczesne możliwości diagnostyczne znacznie się rozwinęły. Jest więc dobrą zasadą opero­wać każdy wrzód żołądka, jeśli w ciągu trzech miesięcy nie uległ on całkowitemu wygojeniu. Podejmując decyzję za lub przeciw leczeniu chirurgicznemu zmian przedrakowych chirurg powinien zestawić porównaw­czo ryzyko operacji i ewentualnego okaleczenia pacjenta z ryzykiem nowotworu, który może się rozwinąć u tego cho­rego. W sytuacjach wybitnie niebezpiecznych — w rodzinnej polipowatości jelita grubego czy przewlekłym wrzodziejącym nieżycie jelit — nie może być wątpliwości co do celowości chirurgicznego postępowania zapobiegawczego. Wprawdzie operacja jest rozległa, ale chroni pewnie przed rakiem, a w żadnym dalszym stadium tych chorób nie można zapew­nić, że zostaną one całkowicie wyleczone. Rola chirurgii w rozpoznawaniu nowotworów: Rzadko powstają wątpliwości w rozpoznawaniu rozwiniętego nowotworu złośliwego, ale we wczesnym okresie rozwoju i w niektórych jego umiejscowieniach wypada poprzestać tyl­ko na podejrzeniu jego istnienia. W takim przypadku chirurg może odegrać ważną rolę, która rozgrywa się na dwóch płasz­czyznach. Pierwszą z nich stanowi wykrycie nowotworów wewnętrz­nych, gdy inne metody rozpoznawcze nie zdołały dostarczyć ścisłej odpowiedzi, albo gdy choroba uszkodziła taki narząd lub jego część, którego internista nie jest w stanie zbadać dokładnie. Operacje, których celem jest bezpośrednie oglądanie na­rządów wewnętrznych, zwane są „operacjami zwiadowczymi". Na szczęście coraz rzadziej powstaje potrzeba ich wykonywa­nia, w miarę jak metody rozpoznawcze stają się coraz bardziej precyzyjne i pomysłowe, ale ryzyko związane z takimi ope­racjami zwiadowczymi jest tak nikłe, że nie należy ich unikać. Lepiej jest patrzeć i zobaczyć, niż czekać i patrzeć. Drugą procedurą rozpoznawczą, w której może być po­mocny chirurg, jest biopsja. Polega ona na pobraniu wycinka tkanki do badania mikroskopowego. Jeżeli guz jest mały, to wycina się go w całości, jak w przypadku guzka sutka lub tarczycy. Jeżeli guz jest większy lub jeżeli powstają wątpli­wości w wyborze najlepszego sposobu leczenia, to usuwa się małą cząstkę guza. Jeżeli istnieje możliwość doraźnego bada­nia mikroskopowego, należy zamrozić i zabarwić usuniętą tkankę i poddać ją natychmiast badaniu mikroskopowemu, przy czym patolog może najczęściej natychmiast i niedwu­znacznie ustalić właściwe rozpoznanie. W takim przypadku chirurg może niezwłocznie przystąpić do operacji doszczętnej, ale odroczenie jej na kilka dni w celu bardziej szczegółowego badania histopatologicznego nie przynosi szkody choremu. Tkankę do badania można pobierać różnymi sposobami. Nie-' kiedy cała procedura polega tylko na wydobyciu igłą wbitą w guz małego fragmentu tkanki lub na wycięciu małego skrawka z brzegu powierzchownego owrzodzenia, albo na po­braniu cząstki wystającego guza za pomocą specjalnych klesz­czyków, lub na dotarciu do głębiej położonego guza przez cięcie skórne. W przypadku raka macicy uzyskuje się tkankę do badania za pomocą zabiegu polegającego na delikatnym wyskrobaniu błony śluzowej macicy. W wielu przypadkach rozpoznanie jest tak oczywiste, że biopsja staje się zbędna, ale w niektórych guzach uzyskanie całkowicie pewnego rozpoznania jest nieodzownym nakazem. Dotyczy to zwłaszcza chorych, u których doszczętna operacja chirurgiczna prowadzi do okaleczenia, jak w przypadku gu­za kończyny wymagającego jej odjęcia lub w operacji raka od­bytnicy, po której pozostanie odbyt sztuczny wytworzony na przedniej ścianie brzucha. Żadnemu chirurgowi nie przyjdzie na myśl uciekać się do takich nieodwracalnych zabiegów lub do odjęcia sutka, jeżeli rozpoznanie raka nie zostało ustalone ponad wszelką wątpliwość już przed operacją. Często bywa wysuwane zastrzeżenie, że biopsja może przy­nieść szkodę choremu. Nie można — rzecz jasna — zaprzeczyć, że może ona być niekiedy szkodliwa; z drugiej strony nie ma na to żadnych dowodów pod warunkiem, że rozpoznanie usta­lono niezwłocznie, po czym wykonano natychmiast właściwą operację doszczętną.